電子病歷大事記

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2009年5月，為積極配合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》。

2009年7月，衛(wèi)生部印發(fā)了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》表示，建立電子病歷是為保證健康檔案“數(shù)出有源”，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程監(jiān)管，須記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息等內(nèi)容，從而解決居民“看病難、看病貴”等問(wèn)題。

《意見(jiàn)》首先明確，電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源?，F(xiàn)階段的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。

《意見(jiàn)》要求，電子病歷的主要內(nèi)容應(yīng)包括: 病歷概要、門(急)診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的活動(dòng)記錄。其中，病例概要中須記錄醫(yī)療費(fèi)用方面的相關(guān)信息。

《意見(jiàn)》指出，電子病歷是以居民個(gè)人為主線，將居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的歷次就診時(shí)間、就診原因、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)以及所記錄的相關(guān)信息有機(jī)地關(guān)聯(lián)起來(lái)，并對(duì)所記錄的海量信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述。記錄內(nèi)容的主要來(lái)源是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者(或保健對(duì)象)提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄(稱之為業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄)，主要包括17類、62項(xiàng)。

2009年8月，衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)出征集 “基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案”的函，并要求在此基礎(chǔ)形成《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)指南》。

2009年9月，衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》，明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用Word、WPS等文字處理軟件編輯、打印病歷，這都不屬于真正意義上的電子病歷。建立電子病歷系統(tǒng)的意義在于它能夠支持醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、藥物收費(fèi)占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，是提高醫(yī)院管理水平的一種途徑。

2009年12月，衛(wèi)生部發(fā)文通知，開(kāi)始啟用國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典與元數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（試用）。

2009年12月，衛(wèi)生部推出《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）》，以此規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)，滿足衛(wèi)生信息系統(tǒng)在身份認(rèn)證、授權(quán)管理、責(zé)任認(rèn)定等方面的信息安全需求。

2009年12月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，開(kāi)始全面推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化建設(shè)。該文件中明確定義了電子病歷的基本概念: “電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源?！?/P>

2010年2月，衛(wèi)生部推出《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，對(duì)醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理行為進(jìn)行規(guī)范。